L'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a confié à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) la mission d'établir les recommandations de bonne pratique et les références médicales, concernant le médicament. Ces recommandations définissent ce qui s’impose aux professionnels de santé en France.
L’analyse critique qui suit indique certains éléments cachés ou sous-entendus qui permettent de comprendre la persistance du tabagisme et du maintien sur le marché de solutions reconnues comme inefficaces par la quasi-totalité des fumeurs qui les ont essayées. Et on pourra ensuite méditer sur la compétence d’experts du médicament à juger de la pertinence et de l’efficacité de stratégies non médicamenteuses pour l’affranchissement du comportement tabagique…
Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses
et non médicamenteuses de l'aide à l'arrêt du tabac
Recommandations – 28 mai 2003 [extraits]
"Ces recommandations définissent une stratégie médicale optimale en fonction de l’état actuel des connaissances scientifiques et précisent ce qui est utile ou inutile, voire dangereux, de faire dans une situation clinique donnée."
[Notre analyse] Cette recommandation définissant une stratégie médicale s’adresse aux seuls professionnels de santé. Les intervenants n’appartenant pas à cette catégorie ne sont pas concernés par ces propos. C’est ce qui nous a été précisé par l’un des deux rédacteurs de ce rapport quand nous lui indiquions que ces recommandations n’étaient pas confirmées sur le terrain auprès de publics tout venant, en population générale et ne participant pas à des études ‘scientifiques’.
"Ces recommandations résultent de l'analyse des données actuelles de la science issues de la littérature. Cette analyse a pris en compte les évaluations réalisées pour :
- délivrer l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments concernés
- apprécier le service médical rendu (SMR)
- élaborer les fiches de transparence
ainsi que les données de pharmacovigilance et de pharmacodépendance."
Ces recommandations sont issues des données actuelles de la science : comme si la science était la seule source d’information possible, comme si ce qui n’était pas accessible à la science – par exemple le sens que donne un fumeur à sa tentative de cessation du tabagisme n’existait pas. Ce sens est en partie inconscient donc inaccessible à l’observation. Il s’agit d’une hypothèse non légitime donc. Ces recommandations nagent dans un dogme, comme si la science était une nouvelle religion rationnelle.
"Les sociétés savantes ont été consultées (Société de tabacologie, Société de pneumologie de langue française) pour proposer des représentants susceptibles de participer au groupe de travail."
Il est de notoriété publique que la majeure partie de ces associations ‘savantes’ sont subventionnées par l’industrie. Leurs membres sont liés donc par des conflits d’intérêt. Le public, les associations de patients notamment, ne sont pas consultées.
"Le groupe de travail constitué par l’ Afssaps a rassemblé des experts de compétence, de mode d'exercice (hospitalo-universitaires, hospitaliers ou libéraux) et d'origine géographique divers et des représentants de l’Afssaps."
Rien n’indique les éventuels conflits d’intérêt de ces ‘experts’ et autres représentants de l’Afssaps. A défaut de mention explicite et transparente, il est à craindre qu'il existe des liens économiques entre les experts mandatés par l'Afsspas et les laboratoires commercialisant des aides thérapeutiques. L'afssaps est elle-même majoritairement financée par l’industrie, qui lui soumet ses produits pour avis, et manque notoirement (selon l'Union Européenne) de transparence sur ce point.
"Le groupe de travail comprenait un président, qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l'ensemble des membres, deux chargés de projet qui, en collaboration directe avec le président, ont analysé la littérature et rédigé le document."
La déclaration des conflits d’intérêts éventuels de ce président n’est pas évoquée... Ce président m'a un jour accusé de supercherie en direct lors d'une émission de radio : c'est dire le crédit que j'apporte à sa capacité de nuisance à tout avis contraire aux siens.
"La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation des banques de données MEDLINE et COCHRANE."
Ces banques de données comprennent des travaux conformes aux canons scientifiques et non les travaux empiriques dans la vie réelle. Ces dernières études (cf. National Cancer Institute à l'été 2006) sont parfois censurées car non-conformes aux intérêts politiques et industriels. Par ailleurs une étude de la revue Prescrire de la même époque révèle qu’une étude sur deux ne donne pas lieu à publication : il serait intéressant d’en connaître les raisons plutôt que de les cacher. Pr Molimard cite une recherche ayant été refusée elle-aussi pour publication car non-conforme aux intérêts économiques de l’un des financeurs. Nous nous dispenserons ici d’une analyse critique de l’objectivité des études scientifiques dont bien peu sont dorénavant conduites sans un financement privé, donc a priori intéressé.
"Les différentes conférences de consensus internationales et les méta-analyses existantes ont été analysées."
Ceci n’est pas une preuve d’indépendance ni d’objectivité. Les biais méthodologiques sont systématiques, les stratégies sans possibilité de placebo ne pouvant être comparées en toute rigueur.
"Les résultats mentionnés sont principalement issus d’essais cliniques réalisés aux Etats-Unis et en Europe occidentale et se rapportent donc plus directement aux traitements et systèmes de santé disponibles dans ces pays. Les recommandations se sont fondées sur les preuves obtenues au cours d'essais cliniques contrôlés, randomisés, d'arrêt du tabac. Ils mettent en évidence les traitements qui ont démontré un effet supérieur au placebo, 6 mois ou plus après le début du traitement. Le groupe de travail s’est fondé sur les résultats des méta-analyses les plus récentes et notamment sur le guide américain de pratique clinique “treating tobacco use and dependence” publié par l’U.S. Department of Health and Human Services [1], sur les méta-analyses du groupe Cochrane et sur les recommandations britanniques." […]
Recourir à des thérapeutiques ayant démontré leur efficacité dans l’aide à l’arrêt du tabac
Noter la terminologie : le mot ‘thérapeutique’ sous-entend que le trouble traité est une ‘maladie’, qualité que l’immense majorité des fumeurs n’attribue pas à son comportement, normal, socialement accepté, et adopté par une partie significative de la population. Cette dérive est caractéristique de la dictature médicale : d’abord convaincre le public qu’il est malade pour justifier son autorité et sa légitimité à le ‘soigner’.
Que veut dire "arrêt du tabac" ? Pr Molimard recommande (Petit manuel de défume, De Borée, 2011) d’éviter cette expression. C’est aussi notre pratique : ces termes ne font que renforcer une difficulté apparente, mais qui n’est simplement, dans la plupart des cas, qu’un résultat de l’ignorance des phénomènes psychologiques (non médicaux) à l’œuvre dans cette addiction.
De plus il est reconnu par les fumeurs que la prétendue ‘difficulté’ n’est pas dans « l’arrêt du tabac », mais dans la prévention de la récidive dans la durée. La médecine fait l’hypothèse que ce sont les syndromes de sevrage qui constituent la difficulté à traiter avec une prétendue « aide à l’arrêt », sans se poser la question si ces prétendues « aides à l’arrêt » ont un effet positif ou négatif sur l’abstinence durable. Nos propres constats laissent penser que les aides de confort durant le sevrage n’augmentent pas la capacité de l’ancien fumeur à faire durablement face aux envies de fumer. Ceci se comprend : lorsque la béquille chimique n’est plus là pour passer une envie, le fumeur – qui s’est reposé initialement sur elle pour passer ce petit moment non douloureux – sait que refumer le soulagerait immédiatement. Ce qu’il finit par faire à près de 90 % des cas dans les douze mois suivant le début de l’abstinence.
Comme le disent de nombreux auteurs, s’affranchir de la dépendance tabagique est le résultat d’un apprentissage. L’INSERM (2004) reconnaît que les aides pharmacologiques de confort durant les semaines initiales du sevrage ne sont d’aucune utilité pour cet apprentissage.
En conclusion, la formulation « thérapeutiques ayant démontré leur efficacité dans l’aide à l’arrêt du tabac » n’est pas appropriée à l’objet recherché, à savoir l’abstinence durable (et généralement souhaitée définitive).
Quel moyen thérapeutique ?
Le praticien doit encourager les tentatives d'arrêt de chaque patient fumeur et le soutenir dans sa démarche (conseil minimal 1).
1 Conseil minimal : consiste pour un professionnel de santé à indiquer à un fumeur qu’il est bénéfique pour sa santé de s’arrêter de fumer. A cette occasion un document d’information peut être remis au patient.
Pour un patient prêt à entreprendre une tentative d’arrêt, trois méthodes ont démontré leur efficacité : les traitements nicotiniques de substitution (TNS), les thérapies cognitives et comportementales (TCC) et le bupropion LP. Le traitement nicotinique de substitution est la thérapeutique la plus ancienne et la mieux évaluée. Le traitement nicotinique de substitution présente un rapport bénéfice/risque particulièrement élevé. Il doit être privilégié.
Selon les discours publics, les TNS « doublent les chances de succès ». Doublent par rapport à quoi ? Par rapport à un arrêt brutal, sans rien (‘cold turkey’ en anglais) ? Non, pour des raisons de ‘scientificité’, c’est par rapport à un placebo que l’efficacité est mesurée. Mais ceci introduit un biais évident : il semblerait que les fumeurs soient très vite capable de constater si le produit testé (actif pharmacologiquement ou inactif) modifie leur perception du manque. Le recours au placebo est donc majoritairement injustifié, les expérimentations ne pouvant être réalisées en aveugle. On peut donc considérer que toutes ces études prétendument scientifiques sont entachées de biais.
Comparer les arrêts sans aide avec les arrêts avec aide ne peut se faire scientifiquement en toute rigueur, car l’inclusion dans un panel d’étude modifie forcément le résultat (et dans un sens favorable). Bref, affirmer que les TNS « doublent les chances de succès » n’est scientifiquement pas établi.
Par ailleurs une étude danoise a montré que suite à un premier échec avec TNS les fumeurs s’en détournent pour d’autres stratégies (généralement non médicales, ce qui explique leur attrait durable). Les raisons en ont-elles été étudiées ?
Enfin si les arrêts sans aide culminent à entre 3 et 5 % comme l’indique la HAS dans son récent rapport au ministre du 22 janvier 2007, les chances de succès doublées signifie que l’on a (à un an) entre 6 et 10 % de probabilité de cesser de fumer. Cette médiocrité là n’est jamais formulée : bien évidemment cela ôterait toute crédibilité à cette « science » si incapable de traiter efficacement mais ne se gênant pas pour dénigrer les stratégies alternatives.
"Les traitements pharmacologiques doivent être utilisés en association avec un conseil minimal et un soutien psychologique suivi.
Bien sûr, à tel point que la HAS « recommande que la prise en charge financière des thérapeutiques d’aide au sevrage soit à l’avenir conditionnée à l’implication dans une démarche structurée et adaptée, en fonction du niveau de dépendance et de motivation de chacun. »
" Ces traitements pharmacologiques sont indiqués chez les patients dépendants (score de dépendance moyen et élevé au test de Fagerström) afin de diminuer ou d’annuler les symptômes du sevrage. Le choix de leur utilisation est fondé sur les antécédents des patients, le risque d’effets indésirables le degré de dépendance nicotinique, l’existence de contre-indications éventuelles à ces produits, les pathologies associées, les risques éventuels de pharmacodépendance et de mésusage, les compétences du praticien et les préférences du patient (Accord professionnel). Il n’y a pas de bénéfice actuellement à associer substituts nicotiniques au bupropion LP : cette association n’est pas recommandée (grade C).
Le problème ici est que le niveau de dépendance est évalué sur une base déclarative selon l’échelle dite de Fagerström, échelle qui n’est basée (ETTER, 2002) sur aucune métrique ni théorie. C’est de la patascience…
Nous confirmons qu’en règle générale l’intensité de l’intoxication tabagique n’est pas le premier facteur de difficulté : même des fumeurs à consommation ancienne et élevée peuvent cesser sans syndromes de sevrage notables (ce qui fut personnellement notre cas !).
Cette pseudo-mesure de la dépendance est plutôt à envisager comme un moyen de fixer le ‘dosage’ du palliatif nicotinique de confort ad hoc pour soulager les sensations de manque. Cela ne démontre pas que l’abstinence durable soit favorisée par ces prétendus « substituts » (il s’agit de nicotine pharmaceutique, par de produits de substitution). Il s’agit d’un ‘Accord professionnel’ ; entre professionnels liés peu ou prou à l’industrie pharmaceutique.
"Chez les patient(e)s faiblement dépendant(e)s, les traitements nicotiniques de substitution peuvent s’avérer utiles lors de la période de sevrage, notamment en recourant à l’automédication (Accord professionnel)."
Ici une explication complémentaire s’impose. Les « traitements nicotiniques de substitution » semblent naturels pour les personnes modérément ou fortement dépendantes ? Mais il faut aussi aider chimiquement les personnes faiblement dépendantes ! Il s’agit encore d’un accord professionnel. Entre professionnels liés peu ou prou à l’industrie pharmaceutique (bis).
Il est intéressant de noter l’encouragement à l’auto-médication, en contradiction évidente avec la recommandation précédente d’un accompagnement et d’un suivi dans la durée. Et en contradiction évidente avec la déontologie de professionnels de santé.
Prévenir les rechutes dans le moyen et le long terme
Il est utile d’anticiper les causes potentielles de rechute : survenue d’un syndrome dépressif, prise de poids, difficulté de gestion de la consommation d’alcool, attitude face aux proches qui fument à domicile et les situations émotionnelles positives et négatives. Les stratégies de prévention de la rechute doivent être adaptées individuellement en fonction des échecs antérieurs.
Magnifique ! Lisons mot à mot « Les stratégies de prévention de la rechute doivent être adaptées individuellement en fonction des échecs antérieurs. » Sans commentaire...
" Certains patients nécessitent des interventions plus structurées qui sont en général développées dans les centres de tabacologie et qui sont apportées spécifiquement à des sujets qui n’arrivent pas à maintenir leur abstinence (Accord professionnel). Le soutien peut s’effectuer dans le cadre d’un suivi individuel ou par des programmes de groupe.
Corporatisme, quand tu nous tiens ! Par accord professionnel les interventions plus structurées destinées aux sujets qui n’arrivent pas à maintenir leur abstinence – donc a priori quasiment tous les fumeurs si l’on se souvient qu’il y a environ 90% de rechute à une tentative aidée - leur sont apportées spécifiquement dans des « centres de tabacologie ». Qu’il puisse exister des alternatives thérapeutiques privées et non médicales ne saurait évidemment entrer dans le cadre de recommandations destinées aux professionnels de santé. Dommage pour les fumeurs qui pourraient utilement en bénéficier, avec un meilleur taux de succès et souvent un remboursement (partiel ou total) en cas d’insuccès !
"Un suivi prolongé des patients tabagiques sevrés s’impose toujours (Grade A). La prise en charge doit être poursuivie sur une durée d’au moins six mois."
Est-ce que ceci a été établi avec d’autres modes de prise en charge que celles recommandées ici ? La réponse est NON : le suivi prolongé ne s’impose pas, et il est le plus souvent refusé par le fumeur. Affirmer qu’un suivi prolongé s’impose fait l’hypothèse tautologique que cesser le tabagisme est difficile et problématique. Ce qui n’est pas le cas général ! C’est difficile, comme un problème de mathématique irrésolu, quand on n’y arrive pas. Mais quand on sait s’y prendre, cela peut être facile et rapide (en dehors de cas particuliers de co-dépendance ou de co-morbidité). Cesser de fumer est difficile pour ceux qui n’ont pas compris comment cela peut être facile : ceci peut paraître provocateur, mais les témoignages d’anciens fumeurs n’ayant pas suivi les recommandations médicales abondent (voir les forum, livre d’Or, etc. nombreux sur internet).
Ici encore un exemple de corporatisme : venez chez nous et restez chez nous (centre de tabacologie). Ceci se comprend à partir du moment où les rédacteurs des recommandations dirigent personnellement des centres de tabacologie. Que ces centres soient en quantité insuffisante sur le territoire, que les médecins généralistes en première ligne ne soient pas familiers des techniques d’aide et d’accompagnement, sans parler de leur disponibilité, ce n’est pas un problème ! Hypocrisie institutionnelle que ces propos.
"En cas de rechute, un soutien psychologique prolongé éventuellement associé à une thérapie comportementale et cognitive est recommandé (Accord professionnel)."
En cas de rechute (comprendre dans le contexte : suite à un traitement pharmacologique), une action psychologique est recommandée. Là aussi il s’agit d’un accord professionnel, dont la raison peut être de ne pas orienter a priori les fumeurs vers ces aides psychocognitives avant d’avoir consommé des aides pharmacologiques…
"Une reprise du traitement pharmacologique peut s’avérer nécessaire en cas de rechute après un sevrage réussi (Accord professionnel)."
Sic. Et si la rechute était induite par le traitement pharmacologique ?
Mise à jour avril 2012
Cet avis a été retiré du site de l'ANSM et n'est donc plus opposable. La Haute Autorité de Santé est censée en publier une version actualisée.
Référence
- Le guide http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use.pdf (juin 2000) a été élaboré sous la direction d’un ‘panel chair’ (Michael Fiore) significativement lié à l’industrie (financement supérieur à $ 100 000/an) et environ la moitié des experts sollicités l’ont reconnu aussi, à divers niveaux.
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