Traduction de l'éditorial Should smokers be offered assistance with stopping? © 2010 Addiction, 105, 1867–1869 par Jacques Le Houezec, assisté de Sylviane Ratte, Robert West & Martin Jarvis.
Document édité par UnAirNeuf.org
Doit-on proposer de l'aide aux fumeurs pour qu'ils arrêtent le tabac ?
De nombreux gouvernements se demandent s'ils doivent et comment ils peuvent aider les fumeurs à cesser le tabagisme. Des voix se sont élevées contre une telle politique mais leurs arguments sont souvent fallacieux (par ex. : la plupart des fumeurs arrêtent sans aide, donc leur procurer une aide n'est pas nécessaire).
Cet éditorial démontre les erreurs d'interprétation à l'origine de ces mythes, ceci afin de lancer un débat constructif sur le rôle de l'aide à la cessation du tabagisme dans les stratégies de prévention du tabagisme pour une population donnée.
Auteurs
- Robert West,
- Ann Mcneill,
- John Britton,
- Linda Bauld,
- Martin Raw,
- Peter Hajek,
- Deborah Arnott,
- Martin Jarvis,
- John Stapleton
Liens d’intérêt des auteurs
Robert West et John Stapleton reçoivent une subvention de Cancer Research UK.
Robert West, John Stapleton, Ann Mcneill, John Britton et Linda Bauld sont en partie financés par le Centre d'étude du prévention du tabagisme du Royaume Uni (UK Centre for Tobacco Control Studies), qui a un intérêt évident dans les prestations défendues ici.
En outre, il convient de noter les liens d’intérêt personnels des co-auteurs suivants :
- Robert West fait des recherches et est consultant auprès d’entreprises développant et fabriquant des médicaments d'aide à la cessation du tabagisme, et a reçu d'elles des remboursements de voyages et d'hébergements. Il possède une part dans un brevet pour un nouveau système délivrant de la nicotine. Il est administrateur de l'association QUIT. Son salaire et celui de la plupart de son équipe de recherche sont financés par Cancer Research UK. Il est co-directeur du centre d'aide à la cessation du tabagisme et d'enseignement du National Health Service financé par le Ministère de la Santé du Royaume Uni.
- Martin Raw a au cours des 5 dernières années été remboursé de ses frais de congrès, été payé en honoraires pour une présentation orale, et a reçu des honoraires de consultant de la part de Pfizer, mais n'a accepté aucune aide financière d'entreprises fabriquant des médicaments d'aide à la cessation du tabagisme au cours des 3 dernières années.
- Linda Bauld est conseiller scientifique pour la prévention du tabagisme auprès du Ministère de la santé du Royaume Uni et vice-présidente du groupe de conseil sur le tabagisme de Cancer Research UK.
- Peter Hajek réalise des recherches et est consultant auprès d’entreprises fabriquant des médicaments d'aide à la cessation du tabagisme.
- John Stapleton a été dans le passé conseiller auprès d’entreprises fabriquant des médicaments d'aide à la cessation du tabagisme, pour lesquelles il a reçu des rémunérations et des remboursements de frais d'hébergement.
- Martin Jarvis est consultant auprès de Pfizer.
- Deborah Arnott est partie prenante de Action on Smoking and Health, London, UK, qui bénéficie du soutien de l’industrie pharmaceutique.
Liens d’intérêt du traducteur
Jacques Le Houezec est Conseil en Santé publique (dépendance tabagique), Vice-Président du Comité National Contre le Tabagisme et ex-administrateur de la Société Française de tabacologie.
Consultant en Neurosciences et Psychopharmacologie entre 1993 et 1999, il a été conseiller scientifique auprès de l’industrie pharmaceutique. Entre 1999 et 2004, il a été Conseiller scientifique et médical chez Pfizer, R&D Consumer Healthcare (ex-Pharmacia).
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Doit-on aider les fumeurs à arrêter de fumer ?
L'article 14 de la Convention-cadre de l'OMS pour la lutte anti-tabac [1] stipule que tous les pays, Parties à la Convention, doivent proposer une aide à la cessation du tabagisme. De nombreux de pays sont en train de mettre cette mesure en place. Cependant, certains estiment que cela ne doit pas être une part importante de la stratégie globale de prévention du tabagisme d'un pays (ex: [2]). Ce point de vue a été remis au goût du jour et a reçu une certaine attention de la part des média (ex: [3]). Il est donc important de montrer le caractère fallacieux des raisonnements qui sont souvent utilisés contre la mise en œuvre de l'aide à la cessation du tabagisme, afin que la discussion sur son rôle au sein d'une stratégie complète de prévention du tabagisme puisse être fondé sur la logique et les preuves scientifiques, plutôt que sur des idées fausses ou des mythes.
Mythe 1 : la plupart des fumeurs arrêtent sans aide, il n'est donc pas utile de les aider
Le fait que la majorité des fumeurs arrête sans aide ne signifie pas que c'est la méthode la plus efficace pour arrêter. Cela ne fait que montrer qu'il y a plus de fumeurs qui arrêtent sans aide que de fumeurs qui arrêtent en étant aidés. Afin d'illustrer ce point, si 1000 fumeurs essayent d'arrêter de fumer sans aide et ont ainsi une chance d'arrêt de 5 %, nous obtiendrons 50 ex-fumeurs. Mais si 100 fumeurs essayent de cesser le tabagisme en étant aidés et ont une probabilité d'arrêt de 20 %, nous obtenons 20 ex-fumeurs. Ainsi dans cet exemple, plus du double de fumeurs auront arrêté sans aide plutôt qu'avec une aide, en dépit du fait qu'en faisant ainsi on est 4 fois moins efficace.
Argument fallacieux. Il n’existe pas en France d’évaluation officielle et validée de l’efficacité des services d’aide à la cessation du tabagisme. Une étude non publiée a rapporté 12,6 % de taux d’arrêt à un an dans les prestations menées par l’Office Français de Prévention du Tabagisme lors d’intervention en entreprise. Ce contexte est particulièrement favorable, compte tenu de l’interdiction de fumer au travail. Par ailleurs les fumeurs salariés sont normalement des personnes en bonne santé, ce qui ne saurait être le cas des personnes sollicitant une aide des services spécialisés de tabacologie, privés ou publics. L’évaluation des services d’aide à l’arrêt au Royaume Uni fait état d’un taux de réussite non significativement différent du taux de succès durable des tentatives spontanées : entre 6 et 7 % à un an dans les deux cas. |
Dire que l'arrêt sans aide est plus efficace en se basant uniquement sur le nombre d'arrêts, est ne pas comprendre ce calcul. En réalité, la plupart des fumeurs n’arrêtent pas avant que leur tabagisme ne leur ait coûté plusieurs années d'espérance de vie. En Angleterre, seulement 37 % de ceux qui ont fumé au moins une année dans leur vie réussissent à arrêter de fumer avant l'âge de 35 ans [4]. Au-delà de cet âge, chaque année de tabagisme leur coûte en moyenne 3 mois d'espérance de vie [5], et le tabagisme à tout âge est dangereux pour les autres, en particulier les enfants. Il est donc vital pour les fumeurs d'arrêter le plus tôt possible, et d'avoir à l'occasion de chaque tentative d'arrêt les meilleures chances de succès.
Bien sûr les fumeurs ne sont pas tous égaux devant la dépendance et leur facilité à arrêter. Dans de nombreux pays le tabagisme est concentré dans les populations les plus défavorisées, et en moyenne, leur dépendance est plus forte [6,7]. Mettre en place des stratégies de prévention du tabagisme, telles que l'augmentation des taxes sur le tabac, ou des campagnes de communication anti-tabac qui marginalisent les fumeurs les plus défavorisés sans apporter une aide à l'arrêt, revient à leur infliger une double peine et devrait être considéré indéfendable moralement.
Ce qui est immoral, c'est de recommander des solutions ineficaces aux fumeurs. S'ils ne se font pas aider plus, c'est éventuellement aussi parce que les aides que les autorités mettent en avant... ne les aident pas. Ni les finances publiques ni la Sécurité Sociale (Retraite et Assurance Vieillesse notamment) n'ont d’ailleurs intérêt à favoriser un arrêt rapide. |
Mythe 2 : promouvoir l'aide à l'arrêt est contre-productif parce que les fumeurs pensent alors qu'ils sont dépendants et par conséquent sont moins nombreux à tenter d'arrêter
Ceci n'est qu'une supposition. Si cela était vrai, alors moins de fumeurs se considérant dépendants essaieraient de cesser le tabagisme. Or, une étude récente montre que les fumeurs se sentant dépendant sont en fait ceux qui font plus facilement une tentative d'arrêt [4]. Il est vrai que les fumeurs du Royaume Uni, qui a mis plus l'accent sur l'aide à l'arrêt que d'autres pays, ont tendance à se rappeler de moins de tentatives d'arrêt que les fumeurs d'autres pays [8], mais plusieurs raisons peuvent expliquer ce phénomène et la promotion plus large des aides à l'arrêt en Angleterre n’a pas entrainé une baisse des tentatives d'arrêt [9,10].
Argument fallacieux. Les fumeurs ne sollicitent pas les centres de tabacologie parce qu'ils ne leur apportent pas l'aide qu'ils attendent. Ce qui est contre-productif est de proposer de fausses solutions, notamment basées sur des gri-gris médicamenteux. |
Mythe 3 : les résultats des recherches sur l'aide à l'arrêt ne s'appliquent pas « dans la vraie vie »
Un des arguments utilisés est que les résultats des essais cliniques contrôlés et randomisés peuvent être écartés, car il est impossible que les participants soient réellement « aveugles » quant au traitement, actif ou placebo, sélectionné pour eux. Par conséquent, les résultats ne reflètent que ceux des participants du groupe actif qui ont le plus confiance d’y arriver.
La présence ou l'absence de nicotine est très vite reconnue par le fumeur. Dans 75 % des cas, l'insu est levé, ce qui invalide complètement l'expérimentation et ses conclusions éventuelles. |
Si cela était vraiment le cas, n'importe quel médicament produisant des effets secondaires notables et n'importe quelle intervention comportementale devraient produire des résultats positifs. Cependant, il y a plusieurs exemples d'intervention avec des médicaments qui ont des effets secondaires évidents et qui n'ont pas montré d'efficacité dans l'aide à la cessation du tabagisme (ex: [11,12]).
Argument fallacieux. Le fumeur dépendant souffre avant tout de ne pas fumer, et non pas d'autres effets secondaires ! |
De plus, en ce qui concerne l'aide comportementale, il n'y a aucune preuve que l'hypnose, une aide perçue autant par le patient que le thérapeute comme convaincante, produise une efficacité supérieure à celle du simple conseil minimal [13].
Argument fallacieux. Sur quelle hypothèse ceci a été démontré ? L'hypnose agit sur l'inconscient et la science médicale ne reconnait pas l'effet de l'inconscient. Tout doit être objectivé (de façon comportementale par exemple). Malheureusement les modes d'évaluation de l'impact de l'hypnose échappent à l'expérimentation scientifique : ceci relève de la psychologie, qui n'est pas une discipline médicale et obéit à d'autres épistémologies. |
Un second argument avancé est que les résultats des essais contrôlés et randomisés ne s'appliquent pas à la « vraie vie ». Les données étayant cet argument proviennent d'enquêtes ponctuelles (ex: [14]) qui sont souvent biaisées par des souvenirs vagues ou également recherchant rarement les facteurs confondants tels que le niveau de dépendance. Une récente étude longitudinale internationale avec un suivi tous les 3 mois, a montré que ceux qui avaient utilisé des substituts nicotiniques avaient plus de chances de succès que ceux qui n’en avaient pas utilisé [15]. De plus, une évaluation des services de tabacologie anglais a montré que près d'un fumeur sur sept (14,6%) était abstinent (validé par mesure du CO expiré) 1 an après le début de la prise en charge : une proportion similaire à ce qui a été observé dans les essais cliniques [16] et largement supérieure à celle observée chez les fumeurs arrêtant sans aide.
Argument fallacieux. Ces chiffres ne tiennent pas compte, justement, de l’usage de nicotine pharmaceutique. La dépendance à la cigarette peut avoir été remplacée par une dépendance aux gommes de nicotine : cela on n’en rend pas compte… |
Mythe 4 : d'autres interventions de prévention du tabagisme sont plus coûts-efficaces
Certains prétendent que l'aide à la cessation du tabagisme est moins coût-efficace que d'autres interventions telles que les campagnes de communication. Il y a deux problèmes avec ce postulat. Le premier est qu’alors que le rapport coût-efficacité des interventions d'aide à la cessation du tabagisme a été rigoureusement évalué à partir d'essais contrôlés et randomisés, ainsi que par des données de terrain, et a donné d’excellents résultats (ex: [17]), la réciproque n'est pas vraie pour nombre d'interventions dont l'estimation d'efficacité est fondée sur des données plus circonstancielles et des déductions [18]. Nous ne pouvons donc pas dire en toute confiance quel est le coût-efficacité relatif de nombreuses interventions.
Argument fallacieux. Ces scientifiques sont malhonnêtes intellectuellement. Il n’y a d’argent pour mener des études que par comparaison à des produits de l’industrie pharmaceutique ou à des placebos. Citons cependant une étude (Neuberger) relative à la méthode Allen Carr, mais comme ses résultats sont bons (~50 % de succès à un an), on n’en tient pas compte. |
Deuxièmement, l'argument implique une fausse dichotomie entre les interventions cliniques et les autres interventions du prévention du tabagisme. Différentes interventions ont différentes fonctions et elles œuvrent en synergie et se complètent. Ainsi, ce qui apparaît comme des campagnes fortement coût-efficaces comme la journée sans tabac en Angleterre [19] n'opèrent pas de façon isolée. Elles s’inscrivent dans le cadre de larges campagnes de communication et d’un réseau de centres d'aide à la cessation du tabagisme capable de prendre en charge les tentatives d'arrêt. La combinaison adéquate d'interventions dépend des circonstances particulières d’une région à un moment donné. Le Royaume Uni a mis en place un service d'aide à l'arrêt qui fait partie intégrante d'une panoplie de stratégies de prévention du tabagisme qui inclut :
- les taxes sur le tabac,
- de gros budgets de campagnes de communication,
- l'interdiction de la publicité et de la promotion du tabac,
- les avertissements sanitaires sur les paquets, et
- une interdiction complète de fumer dans les lieux publics et de travail [20].
Au cours de la dernière décennie, la prévalence du tabagisme a baissé de 25%, et l'aide à l'arrêt proposé par les services de santé (NHS) a contribué de façon significative à cette chute [21].
Argument fallacieux. Si c’était vrai, il y aurait aussi eu une baisse en France. La seule baisse significative est celle faisant suite aux augmentations des prix du paquet de cigarette en 2004 et 2005. |
En conclusion, il est temps qu’un débat sérieux soit engagé sur le rôle que l'aide à la cessation du tabagisme peut jouer à l'échelle d'une population, mais ce débat se doit d'être fondé sur des faits. Après s'être débarrassé de ces arguments fallacieux, il devrait être enfin possible de débattre de façon constructive.
Unairneuf.org attend qu’une étude indépendante des lobbys médicaux sur les différentes approches d’aide à la cessation du tabagisme soit conduite. Les prestations promues coûtent à la collectivité, sans compter les subventions pour les produits pharmaceutiques (nicotine). Il n’existe pas de statistiques publiques sur l’efficacité des prestations médicales : pourquoi ? Qu’est-ce qu’on veut nous cacher ? |
Références
1. World Health Organization (WHO). Framework Convention on Tobacco Control. Geneva: WHO; 2003.
2. Chapman S. Stop-smoking clinics: a case for their abandonment. Lancet 1985; 1: 918–20.
3. Chapman S. The inverse impact law of smoking cessation. Lancet 2009; 373: 701–3.
4. West R. Key findings from the Smoking Toolkit Study. 2010. Available from http://www.smokinginengland.info (accessed 1 August 2010).
5. Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519.
6. Jarvis M., Wardle J. Social patterning of individual health behaviours: the case of cigarette smoking. Social Determinants of Health. In: Marmot M.,Wilkinson R., editors. Social Determinants of Health. Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 224–37.
7. Kotz D., West R. Explaining the social gradient in smoking cessation: it’s not in the trying, but in the succeeding. Tob Control 2009; 18: 43–6.
8. Hyland A., Borland R., Li Q., Yong H. H.,McNeill A., Fong G. T. et al. Individual-level predictors of cessation behaviours among participants in the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Tob Control 2006; 15: iii83–94.
9. Gibson J., Murray R., Borland R., Cummings K., Fong G., Hammond D. et al. The impact of the UK’s national smoking cessation strategy on quit attempts and use of cessation services: findings from the ITC 4 country survey. Nicotine Tob Res 2010; in press.
10. West R., DiMarinoM. E., Gitchell J.,McNeill A. Impact of UK policy initiatives on use of medicines to aid smoking cessation. Tob Control 2005; 14: 166–71.
11. Hughes J. R., Stead L. F., Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD000031.
12. Stead L. F., Lancaster T. Nicobrevin for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2:CD005990.
13. Abbot N. C., Stead L. F., White A. R., Barnes J., Ernst E. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD001008.
14. Pierce J. P., Gilpin E. A. Impact of over-the-counter sales on effectiveness of pharmaceutical aids for smoking cessation. JAMA 2002; 288: 1260–4.
15. West R., Zhou X. Is nicotine replacement therapy for smoking cessation effective in the ‘real world’? Findings from a prospective multinational cohort study. Thorax 2007; 62: 998–1002.
16. Ferguson J., Bauld L., Chesterman J., Judge K. The English smoking treatment services: one-year outcomes. Addiction 2005; 100: 59–69.
17. Feenstra T. L., Hamberg-van Reenen H. H., Hoogenveen R. T., Ruitten-van Molken M. P. Cost effectiveness of face-to-face smoking cessation interventions: a dynamic modeling study. Value Health 2005; 8: 178–90.
18. Bala M., Strzeszynski L., Cahill K. Mass media interventions for smoking cessation in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD004704.
19. Kotz D., Stapleton J. A., Owen L.,West R. How cost effective is ‘No Smoking Day’? Tob Control. Epub ahead of print 14 May 2010. DOI: 10.1136/tc.2009.034397.
20. Department of Health. A Smoke-Free Future: A Comprehensive Tobacco Control Strategy for England. London: Department of Health; 2010.
21. Bauld L., Judge K., Platt S. Assessing the impact of smoking cessation services on reducing health inequalities in England: observational study. Tob Control 2007; 16: 400–4.
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